Autorizaciones previas

Autorizaciones previas

Línea para solicitar autorizaciones previas de proveedores

Teléfono: 844-716-5385

TDD/TTY: 711

FAX: 1-866-265-5511

Requisitos de remisión/autorización previa con vigencia a partir del: 1/1/2019

Todas las solicitudes de proveedores que no participan requieren autorización previa, sin importar el servicio REQUISITOS PARA LA AUTORIZACIÓN

Los servicios médicos requieren autorización previa

Admisiones en hospital de cuidados intensivos como paciente internado:
  • Médicas

    Quirúrgicas

    NICU

  • Notificación requerida dentro de las 24 horas de admisión o al día hábil siguiente.
  • Actualizaciones clínicas requeridas con estadía continua.
Admisiones:
  • Cirugía/procedimientos programados
  • LTAC, rehabilitación, SNF
  • Procedimientos de radiología que requieran internación u observación
  • Todos los procedimientos bariátricos
  • Todos los trasplantes, excepto de córnea
  • Todas las admisiones programadas
  • Admisiones a centros de atención de cuidados intensivos a largo plazo, rehabilitación o de enfermería especializada
  • Estadías de observación que superan las 48 horas
  • Incluye evaluación inicial para trasplante
Servicios de obstetricia:

Servicios prestados en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios

  • Inducción al parto: si es anterior a las 39 semanas de gestación
  • Ultrasonido de obstetricia que superan los 2 por embarazo
  • Estadías que superan los 2 días para parto vaginal
  • Estadías que superan los 4 días para parto por cesárea
  • Interrupción de embarazo
  • Cesárea programada
  • Cirugía como paciente ambulatorio
  • EGD, colonoscopía
  • Cateterismo cardiaco
Procedimientos bariátricos para pacientes ambulatorios
Servicios de atención domiciliaria

Determinado por Coastal Care Services

Servicio de enfermería privada

Servicio de enfermería privada para menores de 20 años o menos

  • Servicios de atención personal para menores de 20 años o menos
  • Actualizaciones clínicas requeridas con revisión continua; incorporar requisitos de revisión durante el proceso de revisión
Servicios de rehabilitación pulmonar y cardiaca intensiva
  • Pacientes internados
  • Pacientes ambulatorios
Infusión domiciliaria/TIV

Determinado por Coastal Care Services

Terapia para pacientes ambulatorios

Fisioterapia/terapia ocupacional/del habla/respiratoria

  • Autorización previa después de la evaluación inicial
Servicios de quiropráctica
  • Autorización automática primeras 8 visitas – > 8 requiere clínica
Imágenes avanzadas:
  • CT/CTA
  • MRI/MRA
  • PET/SPECT
  • Estudios de medicina nuclear

Exclusiones: Las imágenes en los siguientes centros NO requieren autorización previa:

  • Departamento de emergencias
  • Centro para pacientes internados
  • Unidad de observación
Equipo médico duradero (DME)/prótesis externas (EPA) y suministros

Determinado por Coastal Care Options

Ortopedia/prótesis > $500 (excluido por Coastal)

Audífonos
Sacaleches de grado médico
Centro para tratamiento de quimioterapia para pacientes ambulatorios

No requiere autorización previa si se brinda en una clínica o consultorio; requiere autorización previa si se brinda en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios

Todas las cirugías posiblemente estéticas
Cualquier procedimiento experimental/de investigación
Tratamiento del dolor; pacientes ambulatorios
Acupuntura
Todos los proveedores que no participan (todos los servicios fuera de la red)
  • Pacientes internados

Exclusiones: Las imágenes en los siguientes centros NO requieren autorización previa:

  • Pacientes ambulatorios
Estudios del sueño, en un centro
  • Solo en centros
Pruebas moleculares de diagnóstico (exámenes de ADN y genéticos)
Salud conductual

Determinado por Beacon Health Options

Para farmacia, consultar listado de medicamentos preferidos (PDL)
Transporte/traslados

Transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia, transporte médico aéreo (OneCall)

Procedimientos odontológicos

Estos servicios entran en los beneficios médicos (por ejemplo, cirugía ortognática)

Vacuna contra el herpes zóster para inscritos de 18 a 49 años
  • No requerida para inscritos de 50 años o más
Vacuna contra la neumonía para inscritos de 18 a 64 años
  • No requerida para inscritos de 65 años o más

El DME y los servicios de atención domiciliaria requieren autorización previa (Coastal Care Services)

El DME y los servicios de atención domiciliaria requieren autorización previa (Coastal Care Services)

Determinado por Coastal Care Options

Ortopedia/prótesis > $500 (excluido por Coastal)

Infusión domiciliaria/TIV

Determinado por Coastal Care Options

Servicios de atención domiciliaria

Determinado por Coastal Care Options