Quejas, reclamos o apelaciones del plan

Quejas, reclamos o apelaciones del plan

Queremos que esté complacido con nosotros y con la atención que recibe de nuestros proveedores. Infórmenos de inmediato si, en algún momento, no está conforme con nosotros o con nuestros proveedores. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado.

Si no está conforme con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar una queja
Puede:

Llamarnos en cualquier momento.

844-243-5131 o TTY 711

Nosotros:

Intentaremos resolver el problema dentro de 1 día hábil.

Si no está conforme con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar un reclamo
Puede:

Escribirnos o llamarnos en cualquier momento.

Llámenos para solicitar más tiempo para resolver su reclamo si cree que más tiempo ayudará.

6630 Orion Dr.
Fort Myers, FL 33912
844-243-5131

Nosotros:

Revisaremos su reclamo y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días.

Si necesitamos más tiempo para resolver su reclamo:

Lo llamaremos el día en que decidimos extender el plazo; y

Le enviaremos una carta con nuestros motivos y le informaremos sobre sus derechos si no está de acuerdo.

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre sus servicios, puede solicitar una apelación
Puede:

Escribirnos, o llamarnos y hacer un seguimiento por escrito, dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre sus servicios.

Solicitar que sus servicios continúen dentro de los 10 días de haber recibido la carta, si fuese necesario. Pueden aplicar algunas reglas.

6630 Orion Dr.
Fort Myers, FL 33912
844-243-5131

Nosotros:

Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que hemos recibido la apelación.

Lo ayudaremos a completar los formularios.

Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta dentro de los 30 días para responderle.

Si cree que esperar 30 días pondrá en riesgo su salud, puede solicitar una apelación acelerada o «rápida»
Puede:

Escribirnos o llamarnos dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre sus servicios.

6630 Orion Dr.
Fort Myers, FL 33912
844-243-5131

Nosotros:

Le brindaremos una respuesta dentro de las 48 horas de haber recibido su solicitud.

Lo llamaremos el mismo día si no estamos de acuerdo con que necesite una apelación rápida y le enviaremos una carta dentro de los 2 días.

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid
Puede:

Escribir a la oficina de audiencias imparciales de la Agencia para la administración de la salud (Agency for Health Care Administration).

Solicitarnos una copia de su historial médico.

Solicitar que sus servicios continúen dentro de los 10 días de haber recibido la carta, si fuese necesario. Pueden aplicar algunas reglas.

**Debe finalizar el proceso de apelación antes de tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Nosotros:

Le brindaremos transporte hacia la audiencia imparcial de Medicaid, si fuese necesario.

Continuaremos sus servicios si el estado está de acuerdo con usted.

Si continuó con sus servicios, podemos solicitarle que pague dichos servicios si la decisión final no es a su favor.

Apelación rápida del plan

Si rechazamos su solicitud de una apelación rápida, transferiremos su apelación al plazo regular de apelaciones de 30 días.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no otorgarle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar un reclamo.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)

Usted puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento, hasta 120 días después de haber recibido un aviso de la resolución de la apelación del plan, llamando o escribiendo a:

Agency for Health Care Administration

Medicaid Fair Hearing Unit
P.O. Box 60127
Ft. Myers, FL 33906

877-254-1055 (toll-free)
239-338-2642 (fax)

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si solicita una audiencia imparcial por escrito, incluya la siguiente información:

Su nombre

Su número de miembro

Su número de identificación de Medicaid

Un número de teléfono para ubicarlo a usted o a un representante

También puede incluir los siguientes datos, si los tiene:

Por qué cree que deberíamos cambiar la decisión

Cualquier información médica que respalde la solicitud

A quién desea ayudar con la audiencia imparcial

Cuando reciba su solicitud para una audiencia imparcial, la Agencia se lo notificará por escrito. Un funcionario de audiencias que trabaje para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es miembro de MediKids a través del título XXI, no puede tener una audiencia imparcial.

Revisión del estado (para miembros de MediKids)

Cuando solicite una revisión, un funcionario de audiencias que trabaje para el estado revisará la decisión tomada durante la apelación del plan. Puede solicitar una revisión del estado en cualquier momento, hasta 30 días después de haber recibido el aviso. Primero, debe finalizar el proceso de apelación.

Puede solicitar una revisión del estado llamando o escribiendo a:

Agency for Health Care Administration

Agency for Health Care Administration

P.O. Box 60127

Ft. Myers, FL 33906

877-254-1055 (toll-free)

239-338-2642 (fax)

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Cuando reciba su solicitud, la Agencia se lo notificará por escrito.

Continuidad de beneficios para miembros de Medicaid

Si ahora recibe un servicio que se reducirá, se suspenderá o se dará de baja, tiene derecho a continuar recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión final para su apelación del plan o audiencia imparcial de Medicaid. Si los servicios se continúan, no sufrirán ningún cambio hasta que se tome una decisión final.

Si los servicios se continúan y nuestra decisión no es a su favor, podemos solicitarle que pague el costo de dichos servicios. No le quitaremos sus beneficios de Medicaid. No podemos solicitar a su familia o representante legal que pague los servicios.

Para que estos servicios continúen durante su apelación o audiencia imparcial, usted debe presentar una apelación y solicitar la continuidad de esos servicios dentro de este plazo, que será el que ocurra más tarde entre:

10 días después de haber recibido el aviso de determinación adversa de beneficios (NABD por su sigla en inglés), o

El primer día en que los servicios vayan a ser reducidos, suspendidos o dados de baja, o antes